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Identificação dos Dados
 
Segurado: *
Pessoa: * Física Jurídica
CPF/CNPJ:
Nascimento: *
Endereço: *
CEP: *
Cidade: *
Contato: *
Telefone Res: *
Telefone Com:
Fax:
Celular:
E-mail: *
 
Identificação do Bem Segurado
 
Fábrica: *
Modelo: *
Cor: *
Ano Fabricação/Modelo: *  / 
Combustivel: * Gasolina Diesel Álcool        Outro:
Zero KM: * Sim Não
Placa: *
Proprietário de veículo: * Sim Não
Certificado de propriedade do veículo em nome de: *
Cidade de circulação: *   Cidade de pernoite: *
 
Identificação dos Dados do Seguro:
 
Seguradora atual ou não possui seguro:
Franquia casco R$: *
Classe de bônus da Apólice: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Coberturas Valores R$
Casco: *
Acessório:
RCF - Danos Materiais: *
RCF - Danos Corporais: *
APP - Morte:
APP - Invalidez:
APP - DMH:
Coberturas Adicionais  
Despesas extras: Sim Não
Danos Morais: Sim Não
Carro Reserva/dias: Sim Não
Auto vidros: Sim Não
 
Identificação do Condutor/Características do Risco
 
Nome: *
Sexo: * Masc Fem
CPF: *
Dirige Pelo menos 85% do tempo? * Sim Não
Habilitação: *   Data da primeira: *
Nascimento: *   Fumante: * Sim Não
Profissão: *
Grau de escolaridade: * Primário Primeiro Grau Segundo Grau Superior
Relação com o segurado: *
Filhos/mora com pessoas entre 16 e 25 anos: * Sim Não
Estado Civil: * Solteiro Casado União Estável Viúvo Separado
Imóvel: * Quitado Financiado Pais Aluguel Empresa
Reside e trabalha na mesma cidade: * Sim Não
Teve veículos roubados em 2 anos: * Sim Não
Veículos na residência além deste/ quantidade: *
Possuem seguro: * Sim Não       Quando vencem? *
Garagem: * Garagem noturna protegida
Garagem diurna protegida
Garagem na escola
Não utiliza
Utilização do veículo: * Locomoção diária Trabalho Exclusivo lazer
Com anti-furto tipo: * Sem anti-furto
Alienado com: * Desalienado
Quilometragem média diária: *
 
Demais Condutores
 
Nome Parentesco Nascimento Estado Civil habilitação em
 
Segurado Jovem até 28 Anos - Questões de Qualificação do Risco
 
Segurado Jovem até 28 Anos? * Sim Não
 
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